………………………..
                                                                                                                          (miejscowość) 

……………………………..                          ……………………….
           (imię i nazwisko)                                                        (data urodzenia)

………………………………………………..
           (adres zameldowania lub pobytu)

OŚWIADCZENIE
bezrobotnego o uzyskanych przychodach

           Niniejsze oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego:        „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznając nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat”

                                                                                                              ………………………….
                                                                                                                      (podpis czytelny) 

Uzyskany przez mnie przychód w miesiącu wyniósł:
Miesiąc - rok	Kwota*) w zł	Data złożenia oświadczenia	Podpis czytelny bezrobotnego	Uwagi 
(kwota** najniższego wynagrodzenia w zł)	
1	2	3	4	5	

					

					

					

					

					

					

*)  w przypadku braku dochodów proszę wpisać „nie uzyskałem”
**) w przypadku potrzeby, wypełnia pracownik Powiatowego Urzędu Pracy

Uwaga: przez przychód rozumie się przychody z tytułu innego niż zatrudnienie, inna praca zarobkowa, zasiłek lub inne świadczenie wypłacone z Funduszu Pracy, podlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych

Uzyskany przez mnie przychód w miesiącu wyniósł:
Miesiąc - rok	Kwota*) w zł	Data złożenia oświadczenia	Podpis czytelny bezrobotnego	Uwagi 
(kwota** najniższego wynagrodzenia w zł)	
1	2	3	4	5	

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

*)  w przypadku braku dochodów proszę wpisać „nie uzyskałem”
**) w przypadku potrzeby, wypełnia pracownik Powiatowego Urzędu Pracy

Uwaga: przez przychód rozumie się przychody tytułu innego niż zatrudnienie, inna praca zarobkowa, zasiłek lub inne świadczenie wypłacone z Funduszu Pracy, podlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych